Voglio sapere a riguardo di…

BOLETIN OFICIAL Nº 28.865 1 Sección 2 Destrucción Bilateral de Estructuras Oculares:

Evaluación de los Reflejos de Tronco Encefálico:

En esta situación, para corroborar el diagnóstico de Muerte Encefálica, se utilizarán los puntos del examen clínico-neurológico que puedan realizarse y como método instrumental deberá emplearse alguno de los estudios del flujo sanguíneo encefálico establecidos en la sección IV 2
de este protocolo.

Reflejo Fotomotor: Con luz ambiental tenue y ambos ojos cerrados, se procede a la apertura de cada ojo individualmente, siendo inmediatamente iluminado con una fuente de luz intensa. La pupila debe ser cuidadosamente observada durante un minuto para descartar respuestas lentas. Luego, se repite el procedimiento en el otro ojo. Si hubiera dudas sobre cualquier movimiento del iris, se debe observar el mismo con una lupa u otro medio de amplificación óptica.

3 Destrucción del peñasco y/o rotura timpánica bilateral:
El diagnóstico de Muerte Encefálica se realizará con el examen clínico-neurológico exceptuando las pruebas oculovestibulares y la constatación instrumental a través de:
a EEG
y Potenciales Somatosensitivos y Visuales.

Evocados
O bien:
b Un estudio del flujo sanguíneo encefálico de los establecidos en la sección IV 2.
Pudiendo ser elegida cualquiera de las dos alternativas en forma indistinta, de acuerdo a las posibilidades operativas.
4 Hipoxia Cerebral Difusa:
Cuando la causa del cuadro patológico que conduce a la situación presuntiva de Muerte Encefálica sea una hipoxia o anoxia cerebral difusa de cualquier origen, la muerte no podrá ser declarada hasta tanto se hayan cumplido al menos 24 veinticuatro horas del inicio de la necesidad absoluta de asistencia respiratoria mecánica. Si por la edad del paciente correspondieran intervalos entre evaluaciones más prolongadas según lo establecido en el punto III, estos serán respetados.
5 Intoxicación con depresores del Sistema Nervioso Central:
Dentro de las situaciones especiales indicadas en este apartado, los pacientes con daño estructural primario encefálico como causa del coma, que se encuentren bajo tratamiento con drogas depresoras del Sistema Nervioso Central en niveles tóxicos, constituyen un grupo particular.
En estos casos, sólo podrá diagnosticarse la Muerte Encefálica con la metodología habitual, luego de un tiempo de espera suficiente, que asegure la metabolización del tóxico en cuestión.
Resultan aquí de utilidad los dosajes séricos del nivel de las drogas.
Antes de transcurrido el tiempo de eliminación de las drogas, podrá diagnosticarse la Muerte Encefálica sólo en pacientes adultos y en los niños a partir de los 6 seis años de edad si se demuestra la ausencia de circulación sanguínea intracraneana por medio de alguno de los estudios del flujo sanguíneo encefálico establecidos en la sección IV 2. En este contexto cobran gran relevancia la realización previa de los estudios de Potenciales Evocados Auditivos de tronco cerebral y Somatosensitivos.
6 Lesiones Infratentoriales:
Cuando la causa del cuadro que conduce a la situación presuntiva de Muerte Encefálica sea una patología primaria encefálica infratentorial y la inactividad encefálica sea constatada por métodos neurofisiológicos, deberá elegirse el Electroencefalograma como método instrumental.
ANEXO
En esta sección se describe la metodología a emplear para aquellos procedimientos del examen neurológico que así lo requieran, así como para la realización del Electroencefalograma, en el contexto del Diagnóstico de Muerte Bajo Criterios Neurológicos.
PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN
NEUROLOGICO:
Evaluación de la unión neuromuscular:
Dado que casi todas las respuestas que provocan los procedimientos del examen neurológico están mediadas por la contracción del músculo estriado, se hace imprescindible asegurarse que el mecanismo contráctil sea normal. Para esto, se recomienda provocar alguna respuesta de liberación medular, como la respuesta al estímulo plantar o la obtención del reflejo ideomuscular en varios músculos del sujeto. En caso de duda, se debe estudiar la contracción muscular a través de la estimulación eléctrica del nervio periférico. Por este medio se obtiene, en caso de que el mecanismo contráctil esté preservado, con un estímulo tetanizante de 5 cinco segundos de duración, la contracción sostenida del músculo en estudio.

Reflejo Corneal: Cada córnea debe ser tocada con un hisopo de algodón o similar. Si no hay respuesta debe emplearse un estímulo más intenso, deslizando el estimulador a través de la cor nea cuidando de no producir abrasión corneal. Deben observarse ambos ojos cada vez que se realiza la estimulación, con el fin de apreciar cualquier respuesta.
Respuesta al dolor en territorio craneal:
Se procede a realizar una fir me presión con el pulgar sobre el punto supraorbitario, en el tercio interno del borde superior de la órbita de cada lado, observando si se produce cualquier respuesta, en particular mueca de dolor. También deben aplicarse estímulos dolorosos periféricos compresión del lecho ungueal en los dedos de las manos u otros y observar si se produce mueca o gesto facial alguno como respuesta. Se debe recordar que ante estos estímulos periféricos, pueden observarse respuestas espinales constituidas por movimientos simples o, a veces, complejos de los miembros o la musculatura axial del tronco, en un porcentaje significativo de sujetos en la situación de Muerte Encefálica y que éstos, al no indicar función de estructuras neurales intracraneales, no interfieren con el diagnóstico.
Reflejos oculocefálicos: Se mantienen los ojos abiertos del sujeto y se realizan bruscos movimientos de rotación a cada lado, manteniendo la posición final en cada rotación un instante, observando los globos oculares. Si el Reflejo es negativo, los ojos se desplazan con la cabeza pero no realizan ningún movimiento dentro de la órbitra. Cualquier movimiento ocular excluye el diagnóstico de Muerte Encefálica. Se pueden examinar tanto los movimientos oculares horizontales como los verticales.
Se recuerda que este Test, no debe realizarse en pacientes con columna cervical inestable.
Reflejos oculovestibulares: Con la cabeza en la línea media y levantada a 30º treinta grados de la horizontal, se introduce un catéter blando en el conducto auditivo exter no y se procede a irrigarlo lenta y suavemente con, al menos, 60 sesenta ml de agua helada. Los ojos deben mantenerse abiertos para observar cuidadosamente cualquier movimiento de los mismos durante al menos un minuto, luego de finalizada la irrigación. Se esperan 2 dos minutos antes de repetir el test en el otro oído.
Antes de realizar esta prueba, debe observarse cada conducto auditivo externo con un otoscopio, a fin de asegurarse que la membrana timpánica esté sana y que el conducto no esté ocluido por cera o cualquier otro material. La prueba está contraindicada cuando, debido a una fractura de base del cráneo, hubiera otorraquia, otorragia o tejido cerebral en el conducto auditivo externo. Si se encuentra una perforación timpánica crónica, el test puede ser realizado utilizando aire frío como estímulo.
Recordamos que cualquier movimiento ocular como respuesta a esta prueba, excluye el diagnóstico de Muerte Encefálica.
Reflejo Nauseoso, Reflejo Deglutorio: En los pacientes intubados, no debe producirse ningún movimiento faríngeo o del paladar ante la movilización del tubo endotraqueal, o ante el estímulo de la orofaringe de cada lado con un bajalenguas.
Reflejo Tusígeno: Se estimula la carina con un catéter de aspiración bronquial introducido por el tubo endotraqueal o la traqueostomía, observando cuidadosamente al sujeto, para apreciar cualquier respuesta tusígena o cualquier movimiento del tórax o el diafragma.
Evaluación del reflejo respiratorio bulbar:
Se produce a realizar el Test de Apnea, según se describe a continuación:
TEST DE APNEA
Este test constituye la prueba más importante para evaluar la función del tronco encefálico, por lo tanto, es una prueba imprescindible para el diagnóstico de Muerte Encefálica,
salvo en las circunstancias que se describen en la sección V 1 del protocolo como Situaciones Especiales.
Para la utilización de este test en el contexto del diagnóstico de Muerte Encefálica, se debe tener en cuenta lo siguiente:
a Para asegurar la presencia de apnea irreversible debe constatarse la ausencia de movimientos respiratorios, en pacientes no intoxicados, ni bajo el efecto de drogas bloqueantes neuromusculares, cuando el nivel de PaCO2 alcance o supere el umbral de estimulación del centro respiratorio bulbar.
Esto se consigue con seguridad cuando la PaCO2 alcance o supere los 60 sesenta mmHg.
Si no se dispone de la determinación de los gases en sangre, la prueba podrá considerarse válida, cuando en pacientes normotérmicos, se completen 10 diez minutos de desconección del respirador, siempre y cuando se hubiera respetado estrictamente, la disminución del volumen minuto respiratorio, de la fase de preoxigenación del test.
b La Prueba no tiene valor para diagnosticar la Muerte Encefálica en pacientes con patologías que provoquen la acumulación crónica de CO2 en especial la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
Procedimiento Prerrequisitos:
a Aceptable estado hemodinámico: Tensión Arterial Sistólica de 90 noventa mmhg o más, o Tensión Arterial Media de 60 sesenta mmhg o más.
b Idealmente: temperatura, corporal igual o mayor a 36.5 treinta y seis punto cinco ºC.
c Monitorización electrocardiográfica.
d Monitorización de saturación de oxígeno.
e Idealmente: disponibilidad para medir gases en sangre con vía arterial accesible.
f Gases basales: PaO2: 100 cien mmhg o más, o superior a 200 doscientos mmhg luego de la fase de preoxigenación.
PaCO2: 40 cuarenta mmhg o más. Esto se obtiene en general, luego de la fase de preoxigenación, con reducción del volumen minuto respiratorio previo del paciente, o bien utilizando, para esta etapa de preoxigenación, una mezcla de noventa y cinco % de O2 con un 5
cinco % de CO2.
1 Etapa: Preoxigenación:
Mantener la ARM con disminución de la ventilación al 60 sesenta % del Volumen Minuto del paciente y asegurar la hiperoxigenación, FiO2 del 100 cien %, durante por lo menos 30
treinta minutos.
2 Etapa: Apnea:
Desconección del respirador y colocación de una cánula endotraqueal, a través de la cual se administra oxígeno puro, con un flujo de 6 seis lts/min.
Observación cuidadosa del paciente, para asegurar la ausencia total de movimientos respiratorios.
El tiempo de duración de la prueba será de 5
cinco a 8 ocho minutos, dependiendo del nivel de PaCO2 inicial, obteniéndose al final del tiempo, una muestra de sangre arterial para gases, luego de lo cual se reconecta el respirador.
En caso de no contar con la determinación de gases en sangre arterial, la Prueba deberá extenderse hasta transcurridos los 10 diez minutos de la desconección.
Los tiempos y procedimientos son idénticos para niños y adultos.
Interrupción de la Prueba:
Ante cualquier alteración hemodinámica severa, aparición de arritmias cardíacas importantes, o desaturación significativa de oxígeno, se debe interrumpir el Test r econectando el respirador, previo a obtener una muestra de sangre arterial para gases.
Ante la aparición de movimientos respiratorios, se reconecta el respirador.

Jueves 26 de marzo de 1998

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PaCO2 final sea de 60 sesenta mmhg o más, o su incremento sea igual o mayor a 20 veinte mmhg desde el nivel basal normal, cualquiera haya sido el tiempo de desconección; o bien, cuando no disponiendo de la determinación de gases en sangre, se completaran 10 diez minutos de desconección, sin la aparición de movimientos respiratorios, en sujetos normotérmicos, y siempre que se haya respetado estrictamente la reducción del volumen minuto respiratorio de la fase de preoxigenación del Test.
Si al final de la prueba, la PaCO2, no llegó al nivel señalado, o si no se dispone de la medición de gases y no se completaron los 10 diez minutos de desconección, el resultado es considerado INDETERMINADO, debiendo repetirse el Test.
El fracaso en su realización en un segundo intento obliga a considerar este caso como una Situación Especial y proceder según lo estipulado en el punto V1 del protocolo.

ESPECIFICACIONES TECNICAS PARA LOS
ESTUDIOS ELECTROFISIOLOGICOS:
ELECTROENCEFALOGRAMA EEG
Se describen a continuación las especificaciones técnicas que deben cumplimentarse al realizar este estudio en el contexto del diagnóstico de Muerte bajo Criterios Neurológicos. Las mismas deben estar documentadas en los trazados obtenidos. De no cumplirse estas condiciones técnicas, los estudios obtenidos no tienen valor a los fines del diagnóstico que nos ocupa.
Condiciones Técnicas:
1 Se deben utilizar como mínimo 8 ocho electrodos en el scalp, además del electrodo de tierra, cubriendo como mínimo las áreas frontales, centrales, temporales y occipitales, a fin de asegurarse que la ausencia de actividad bioeléctrica cerebral no sea un fenómeno focal.
2 La impedancia interelectrodo debe ser mayor de 100 cien ohms y menor de 10.000
diez mil ohms, a los fines de no distorsionar la señal ni disminuir artificialmente la amplitud de la misma. Pueden utilizarse electrodos de aguja para inserción que, aunque tienen mayor impedancia que los de contacto, aseguran valores similares para cada electrodo.
3 Se debe testear la integridad del sistema de registro en todo trazado que muestre ausencia de actividad bioeléctrica. Para esto, se tocan suavemente los electrodos para producir en el registro el artificio que asegure el adecuado funcionamiento del sistema.
4 La distancia interelectrodo debe ser amplia, al menos 10 diez cm., a fin de permitir el registro de señales de muy bajo voltaje que no son detectables por los montajes de uso clínico habitual. Se sugiere para los adultos el siguiente montaje: Fp1-C3; C3-O1; Fp2-C4; C4-O2; T3Cz; Cz-T4; con un canal para electrocardiograma y otro para un par de electrodos no cefálicos dorso de la mano. En los niños, cuando por el tamaño de la cabeza los montajes habituales no aseguren la distancia interelectrodo adecuada, se puede utilizar el siguiente montaje: Fp1Fp2; F3-F4; C3-C4; P3-P4; O1-O2; F7-F8; T3T4; T5-T6, o bien: Fp1-T3; T3-O1; Fp2-T4; T4O2; P3-A2; P4-A1; con un canal para electrocardiograma y otro para un par de electrodos no cefálicos.
5 La amplificación debe ser aumentada hasta llegar a 2 dos o 2,5 dos coma cinco v por milímetro durante la mayor parte del registro, el cual debe tener una duración de al menos 20 veinte minutos en los adultos y en los niños a partir de los 6 seis años, y de al menos 30 treinta minutos en los menores de 6
seis años. Debe incluir una adecuada calibración.
6 Se debe usar una constante de tiempo de 0.3 tres décimas o mayor, o un filtro de frecuencias bajas de no más de 1 un Hz, con el fin de no atenuar los potenciales lentos. El filtro de frecuencias rápidas no debe ser menor de 30
treinta Hz. Si es necesario, es aceptable usar un filtro para ruido de 50 cincuenta Hz.
7 Se deben utilizar, cuando sea necesario, técnicas de monitoreo de artificios, en especial de electrocardiograma y otros artificios del paciente o el ambiente.

La Prueba será considerada NEGATIVA descartando el diagnóstico de Muerte Encefálica, si aparecen movimientos respiratorios.

8 El registro debe ser realizado por un Técnico en EEG, con experiencia en esta tarea en las unidades de terapia intensiva, quien debe trabajar bajo la supervisión de un Médico especialista en Neurología, adecuadamente capacitado en electroencefalografía.

La prueba será considerada POSITIVA a los fines del diagnóstico de Muerte Encefálica, cuando no aparezcan movimientos respiratorios y la
9 Siempre que el resultado del estudio no sea concluyente, no se debe dudar en repetirlo en un intervalo de tiempo de, por ejemplo, 6 seis horas.

Interpretación: