Quiero saber acerca de...

2

BOLETÍN OFICIAL

falta de pago, en caso de ser nuevamente admitidos, deberán cumplir los plazos de carencia previstos en el presente Reglamento. El reingreso sólo podrá admitirse previo pago de las cuotas mensuales adeudadas hasta la fecha de la baja, según su valor vigente a la fecha de pago y demás erogaciones efectuadas por la Caja por causa del asociado durante el periodo de suspensión. El asociado titular que por segunda vez fuese dado de baja por falta de pago perderá en forma definitiva el derecho a asociarse. Credenciales.
Responsabilidad por la retención indebida Artículo 20 - Por la retención indebida de la o las credenciales, el asociado titular será responsable de los daños y perjuicios que ocasione a la Caja. Faltas - Artículo 21 - El Consejo de Administración suspenderá o dará de baja del Servicio de Salud al asociado y a su grupo familiar, según la gravedad o reiteración de la falta. CAPITULO III LOS SERVICIOS - Modalidades de prestación de servicios - Artículo 22 - La Caja no presta servicios de salud en forma directa sino mediante los prestadores bajo convenio. Prestaciones comprendidas en el Servicio de Salud Artículo 23 El Servicio de Salud brinda las siguientes prestaciones: a Atención médica en consultorio y a domicilio.
b Prácticas especializadas análisis clínicos, radiografías, fisioterapia, psicoterapia, etc., con los porcentajes de cobertura y exclusiones que expresamente prevé la reglamentación interna del Servicio de Salud. c Asistencia de otros profesionales de la salud según las normas y programas del Servicio de Salud. d Internaciones en clínicas o en sanatorios, hospitales públicos y privados de la Provincia de Córdoba con los que la Caja tenga convenio. Las prestaciones deberán ser autorizadas por el Servicio de Salud en los casos establecidos por su reglamentación interna. Utilización de servicios Artículo 24 - Para la utilización de los servicios establecidos en este reglamento, los asociados deberán concurrir al Servicio de Salud de la Caja y, si se domiciliaran fuera de la ciudad de Córdoba, al Colegio de Abogados o Delegación al que pertenezcan, munidos de su credencial habilitante y solicitar la correspondiente orden de atención profesional, conforme al siguiente régimen: Órdenes de consultas, internaciones o cirugías ambulatorias y recetarios: Las órdenes de consulta, internaciones y recetarios para medicamentos serán confeccionadas en los formularios que provee el Servicio de Salud. Las prácticas complementarias deberán ser solicitadas en el recetario del médico que las prescribe.
Todas las órdenes deben estar confeccionadas con los datos completos según se especifica en la reglamentación interna. El asociado deberá abonar al profesional actuante un porcentaje del valor total de la práctica, que le asigne la Auditoría conforme a la reglamentación interna del Servicio de Salud. Internación. Solicitud de orden - Artículo 25En caso de internación, el asociado o persona autorizada a tal fin, deberá solicitar personalmente la correspondiente orden con al menos 24 hs. de anticipación si fuese programada, o dentro de las 48 hs. hábiles de producida si fuese de emergencia. Deberá presentar la solicitud de internación en formulario de la institución sanatorial prestadora con todos los datos requeridos en la reglamentación interna. En el Servicio de Salud se emitirá la orden si correspondiere, debiendo el afiliado abonar el co-seguro que fije la Caja según la reglamentación interna. El asociado que no cumpliere con esta obligación, no tendrá derecho a reclamar a la Caja la cobertura ni el reintegro del importe de las prestaciones recibidas. Para una internación superior a los treinta días corridos será necesaria la autorización del Presidente del Consejo de Administración de la Caja, quien de acuerdo al informe del Servicio de Salud, podrá hacerlo hasta un máximo de sesenta 60 días corridos por año calendario. Toda solicitud de internación mayor a este último lapso, deberá ser autorizada por el Consejo de Administración, previo dictamen de la Junta Médica de esta Caja. Cobertura de Internación Artículo 26- En las internaciones, la Caja cubrirá el 90% del importe global al prestador, a excepción de los denominados Medicamentos Catástrofe y las situaciones extraordinarias sujetas a la evaluación de Auditoría Médica y a la aprobación del Consejo de Administración. Asimismo, la Caja reconocerá únicamente una cama en habitación doble, con baño privado. En caso de optar el asociado por una habitación de uso exclusivo o de mayor categoría, la diferencia de costo será por su cuenta y cargo. En las internaciones de niños de hasta doce años de edad la Caja reconocerá los montos correspondientes a habitación exclusiva con cama para acompañante. Prótesis - Artículo 27- La Caja cubrirá hasta un 70% del valor de las prótesis no incluidas en módulos quirúrgicos implantables o no por vía de reintegro, según la reglamentación interna del Servicio de Salud. En el caso de stents con drogas, si el asociado cumple con los criterios médicos detallados en la reglamentación interna, el reintegro será del 50%. Programas del Servicio de Salud - Artículo 28 a Cardiovascular:
Los asociados portadores de factores de riesgo y/o enfermedades que impliquen daño cardíaco y/o arterial podrán incorporarse al Programa de Prevención de Riesgo Cardiovascular P.P.R.C.. Los requisitos para ingresar a dicho programa serán establecidos por el Servicio de Salud y la Auditoría Médica verificará que el solicitante cumpla los mismos.
El Programa consiste en una cobertura mayor de un listado de medicamentos específicos conforme lo determine el Servicio de Salud. La carencia reglamentaria para ingresar a este Programa es de 180 ciento ochenta días desde la asociación. b Rehabilitación: Los asociados con requerimientos especiales podrán ser incorporados al Programa de Estimulación y Rehabilitación P.E.R. si cumplen con los requisitos detallados en el mismo y son aprobados por el Consejo de Administración. En estos casos recibirán un subsidio no reintegrable para atender a la rehabilitación, cuyo monto establecerá el Consejo de Administración de la Caja. Dicho subsidio tiene diferentes montos de acuerdo a la categoría en que es incluido el asociado según lo estipulado en el Programa. c Materno-Infancia: La asociada embarazada, que no esté en período de carencia o preexistencia, podrá ingresar al Programa de Prevención Materno-Infantil P.P.M.I. al igual que el recién nacido. Los requisitos para ingresar a dicho Programa serán establecidos por el Servicio de Salud y aprobados por Auditoría Médica. Los beneficios de dicho Programa consisten en órdenes de consulta y recetarios gratuitos que cubrirán la cantidad de controles médicos que necesita una embarazada y los controles inmediatos del recién nacido. Además, tienen cobertura del 100% en un listado de medicamentos que pueden ser utilizados en el embarazo y en los primeros meses de vida del niño. La cobertura de análisis de laboratorio, prácticas e internación es la misma que para el resto de los
Córdoba, 11 de Abril de 2011

afiliados 80% en ambulatorio y 90% en internación. La carencia reglamentaria para ingresar a este Programa es de 180 ciento ochenta días desde la asociación. d Medicamentos: La totalidad de los asociados tendrá cobertura del 50% de medicamentos incluidos dentro del Vademécum del Programa de Calidad de Medicamentos P.C.M. sin período de carencia. Los medicamentos que no se encuentren incorporados en dicho Vademécum, no tienen cobertura. e Metabólicas: Los asociados con diabetes tipo 1 y tipo 2 serán incluidos en el Programa de Prevención del Paciente con Diabetes P.P.P.D..
Los requisitos para ingresar al Programa serán establecidos por el Servicio de Salud y posteriormente aprobados por Auditoría Médica. El Programa consiste en la provisión y cobertura del 100% de los medicamentos específicos hipoglucemiantes orales e insulinas y de tiras reactivas, según lo estipulado en dicho Programa. La carencia reglamentaria para ingresar a este Programa es de 180 ciento ochenta días desde la afiliación. f Oncología: El asociado con este tipo de patologías será asistido por el Programa de Control Oncológico P.C.O. Los requisitos para ingresar al Programa serán establecidos por el Servicio de Salud y aprobados por Auditoría Médica. El Programa consiste en la provisión de los medicamentos específicos que se encuentren en Fase III de Protocolos reconocidos por Entidades u Organismos Nacionales y/o Internacionales y en la cobertura del 100% de Radioterapia y/o cirugías específicas del tumor. La carencia reglamentaria para ingresar a este Programa es de 360 trescientos sesenta días desde la afiliación. g Patologías especiales: Los asociados con patologías determinadas H.I.V., Esclerosis múltiple u otras que requieran de medicación crónica y de alto costo, podrán ser incluidos en el Programa de Medicamentos Especiales P.M.E.. Los requisitos para ingresar al Programa serán establecidos por el Servicio de Salud y aprobados por Auditoría Médica.
El Programa consiste en la provisión de los medicamentos específicos que tengan comprobación por la M.B.E Medicina Basada en la Evidencia. La carencia reglamentaria para ingresar a este Programa es de 360 trescientos sesenta días desde la afiliación. La Caja, previa valoración por parte de la Auditoría Médica, podrá dar cobertura de medicamentos y prácticas no contempladas en los incisos precedentes que le sean solicitados a los asociados incorporados a los Programas de Salud, las que entrarán en vigencia bajo las condiciones que establezca la reglamentación interna del Servicio de Salud. Asociación y períodos de carencias: Artículo 29- Carencias: Para tener derecho a la utilización de los servicios, los asociados deberán cumplir con los períodos de carencia establecidos en este reglamento y detallados en cada caso en la reglamentación interna.
Quedan exceptuados de los períodos de carencia reglamentarios y por lo tanto, tendrán derecho al uso inmediato de los servicios, los siguientes asociados: a El recién nacido o adoptado cuyo progenitor padre o madre sea asociado. b Titular que deja de serlo porque se incorpora como familiar de otro titular del Servicio de Salud o familiar que pasa a ser titular de otro nuevo grupo. Artículo 30- Carencias especiales por pre-existencia: En los casos de patologías, lesiones o alteraciones orgánicas preexistentes al momento de la afiliación, la Auditoría Médica determinará los tiempos de espera especiales, si correspondiere, o la no cobertura de las mismas. La Auditoría Médica podrá exigir la presentación de la historia clínica y/o los exámenes diagnósticos que considere necesarios para la evaluación y decisión sobre la incorporación del solicitante. Los plazos de carencia por preexistencias definidos por la Auditoría Médica al momento de la incorporación o reincorporación del asociado, serán establecidos por un período de tiempo limitado o permanente. Estas carencias por preexistencias le serán informadas al peticionante de manera previa a la asociación y su aceptación de conformidad será condición para disponerse tal incorporación al Servicio de Salud. Prestaciones excluidas Artículo 31 -La Caja no reconocerá las siguientes prestaciones: a Lesiones derivadas de hechos en los cuales la culpa del asociado alcanzare niveles de culpa grave. b Accidentes de trabajo.
c Tratamientos de adelgazamiento con fines estéticos, rejuvenecimiento, reposo, hidroterapia, acupuntura, dígito-puntura, celuloterapia, medicina alternativa, homeopatía y todo tipo de prácticas no reconocidas por el Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba, aún las realizadas por médicos u otros profesionales con título habilitante. d Cobertura de toda patología, lesión o alteración orgánica preexistente al momento de su asociación al Servicio de Salud y sus complicaciones posteriores. e Cirugía plástica no reparadora, por cosmetología, ni estudios complementarios especiales debido a la existencia anterior de una cirugía estética. f Medicamentos, prácticas e internaciones con fines experimentales. g Anteojos y lentes de contacto. h Hogarizaciones geriátricas. i Implantes odontológicos ni estudios complementarios como parte del tratamiento. m Podología. n Terapéuticas relacionadas con la fertilidad. ñ Toda práctica o cirugía no nomenclada por las cuales la Caja no haya realizado convenio con los prestadores. o Estudios de pre-ingresos laborales. Reintegros - Artículo 32 - Los asociados podrán solicitar reintegro únicamente en situaciones excepcionales urgencias, emergencias, corte de servicios, prestaciones fuera de la Provincia de Córdoba y casos de doble cobertura, las cuales serán evaluadas por el Servicio de Salud y puestas a consideración del Consejo de Administración. Los reintegros que solicite el asociado los efectivizará la Caja, conforme a lo previsto en el presente reglamento y en la reglamentación interna del Servicio de Salud, según los aranceles que para cada tipo de prestación y de prestador fije el Consejo de Administración, descontándose en todos los casos el o los co-seguros a cargo del asociado. Los requisitos, los plazos de presentación y de pago de los reintegros se detallan en la reglamentación interna del Servicio de Salud. Los reintegros se harán efectivos siempre y cuando no se adeudasen aportes previsionales o cuotas del Servicio de Salud. En caso de plan de pago vigente se imputará a la deuda reintegrándose el excedente si existiere. Auditorías - Artículo 33- La Caja realizará auditorías de los pacientes internados mediante un Auditor en terreno, debiendo los asociados y acompañantes prestar la máxima colaboración. La autorización de las prestaciones, internaciones, control y manejo de los Programas específicos y todo lo inherente al esquema prestacional, está a cargo de la Auditoría Médica. Prohibición a los Auditores - Artículo 34 Está prohibido a los profesionales que actúan como Auditores del Servicio de Salud prescribir medicamentos, transcribir recetas, indicar prácticas, actuar como profesional bajo convenio