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N 3129 - 5/3/2009

Separata del Boletín Oficial de la Ciudad de Buenos Aires
N 60

GOBIERNO DE LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES
MINISTERIO DE DESARROLLO ECONOMICO
2009 Año de los Derechos Políticos de la Mujer
ANEXO II - DISPOSICIÓN N 2 - DGINC/09 continuación ANEXO II DISPOSICIÓN Nº 02-DGINC-2009
Buenos Aires de 2009.
REGISTRO Nº
- DGINC / 2009

FICHA DE INSCRIPCION
Por el presente registro, déjese constancia de la recepción de la carpeta presentada para participar de la convocatoria para el programa denominado DISCOS VIVOS. De la misma forma, hágase saber que el participante declara conocer la Reglamentación de la Disposición Nº 02-DGINC/2008 que dispone sobre la presente convocatoria y a su vez deja certeza de la conformidad con lo allí estipulado. A tales efectos, se le hace entrega de una copia.
N O M B R E D E L S E L L O D I S C O G R AF I C O :

AP E L L I D O Y N O M B R E D E L R E S P O N S AB L E :

D . N . I D E L R E S P O N S AB L E :
. 1
AU T O R I Z AD O :

SI

NO

AP E L L I D O Y N O M B R E D E L AU T O R I Z AD O :

D . N . I D E L AU T O R I Z AD O : . .
D O M I C I L I O R E AL , C O D I G O P O S T AL

D O M I C I L I O C O N S T I T U I D O E N L A C . A. B . A.

T E L E F O N O / F AX

DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

DIRECCION DE SITIO WEB

T I T U L O D E L M AT E R I AL D I S C O G R AF I C O

N O M B R E D E L AR T I S T A/ S

La carpeta consta de hojas
--------------------------------------------------Por DGINC
1

--------------------------Participante
En este caso deberá adjuntar a la solicitud la constancia de tal autorización.