Boletín Oficial de Cantabria del 8/11/2022 - Ordinario
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Source: Boletín Oficial de Cantabria - Ordinario
MARTES, 8 DE NOVIEMBRE DE 2022 - BOC NÚM. 214
ANEXO II. SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
ESTANCIAS DE FORMACIÓN EN EMPRESAS O INSTITUCIONES
Resolución de 27 de octubre de 2022
Datos de la persona solicitante DNI / NIE
Nombre
Apellido 1
Apellido 2
NRP
Datos a efectos de notificación Tipo de vía
Nombre de la vía
Nº
Piso
Municipio
Provincia
Teléfono
Puerta
Otros
C.P.
Localidad
Dirección de correo electrónico
Datos del/la profesor/a Situación administrativa. Cuerpo..
Especialidad Titulación..
Años de experiencia docenteAntigedad en el cuerpo. Módulo/s profesional/es que imparte
Familia profesional.
Datos del centro educativo Centro .. de la localidad de ..Código
Datos de la estancia formativa Actividades formativas relacionadas con la práctica docente a realizar en la empresa .
La estancia formativa en la empresa o institución requiere modificación de su horario individual: Sí No
Modalidad A. Estancias formativas en empresas radicadas en Cantabria que se relacionan en el Anexo I.
EMPRESA O INSTITUCIÓN
SOLICITADA
DIRECCIÓN Y LOCALIDAD
DE LA EMPRESA O INSTITUCIÓN
FECHAS
DISPONIBLES
HORARIO
FECHAS DEFINITIVAS
A rellenar por la administración
Modalidad B. Estancias formativas en empresas o instituciones propuestas por el profesorado, con proyecto ratificado por la empresa o institución.
DENOMINACIÓN DE LA
ESTANCIA FORMATIVA
EMPRESA O INSTITUCIÓN
SOLICITADA
DIRECCIÓN Y LOCALIDAD DE
LA EMPRESA O INSTITUCIÓN
FECHAS
HORARIO
Documentación adjunta marque lo que proceda
Proyecto personal, según el modelo del Anexo III modalidad B
Acuerdo con la empresa, según el modelo del Anexo IV modalidad B
Declaración responsable
Son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud y, en su caso, la documentación adjunta, y esta última es fiel copia de los originales.
En el supuesto de que la Administración compruebe la inexactitud de los datos declarados, el órgano gestor estará facultado para realizar las actuaciones procedentes sin perjuicio de las responsabilidades que pudieran corresponder en virtud de la legislación aplicable.
Conozco,
acepto y me comprometo al cumplimiento de la convocatoria para la realización de estancias de formación en empresas o instituciones, para la que se cumplen los requisitos exigidos por las mismas.
Lugar, fecha y firma antes de firmar, debe leer la información de protección de datos situada al dorso
i Pág. 29719
CONSEJERA DE EDUCACIÓN Y FORMACIÓN PROFESIONAL
CVE-2022-8367
En a. de. de Vº Bº Director/Directora Sello Firma solicitante:
boc.cantabria.es
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