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Boletín Oficial de la Pcia. de Río Negro del día 07/08/2002
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Fuente: Boletín Oficial de la Provincia de Río Negro
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BOLETIN OFICIAL N 4017
Viedma, 08 de Agosto del 2002
SERVICIO DE MEDIACION
PARA SER COMPLETADO POR LOS MEDIADORES.
Día:
FORMULARIO DE AUDIENCIA
Mediador/es:
Cuestiones asociadas, montos, causas judiciales y tiempo del conflicto.
Actor:
DNI.:
Domicilio:
Letrado:
T
Demandado:
DNI
Domicilio:
Letrado:
T
F
F
Objeto:
Situación socio-económica de las partes:
Privada
Conjunta
Actor
Demandado
Audiencia n
Baja
Baja
Hora de comienzo Hora de finalización
Media
Media
RESULTADO
Alta
Alta
Se fijó audiencia
Tipo de relación entre las partes cónyuges, parientes, etc.
Fecha y Hora
No se medió por ausencia de las partes No se medió por decisión de las partes Se celebró acuerdo total No se llegó a acuerdo Caso no mediable
parcial
Observaciones:
Firma de las partes:
Firma del mediador:
FORM. NRO. 4
FORM. NRO. 6
CONVENIO DE CONFIDENCIALIDAD.
FORMULARIO DE DEVOLUCION.
En la ciudad de a los días del mes de de 200, los abajo firmantes, antes de participar en el procedimiento de mediación, acuerdan suscribir el siguiente CONVENIO DE CONFIDENCIALIDAD:
1 El mediador no podrá revelar lo sucedido en las sesiones ante el juez ni ante terceros ajenos al marco de la mediación.-
Juzgado:
Secretaria:
Ministerio Público
2 El mediador tampoco podrá revelar a la contraria lo que las partes le confíen en sesión privada, salvo autorización.3 En los casos en que el mediador tomara conocimiento de la existencia de violencia contra un menor o de un delito que dé lugar a la acción pública, quedará relevado del deber de confidencialidad.
4 Las partes y todos los que hayan intervenido o presenciado la Mediación, también quedan comprometidos por el deber de confidencialidad.
Expediente N
Fecha N de mediación Actor:
Letrado:
Demandado:
Letrado:
Fecha de recepción en el Centro del Formulario de Derivación:
Fecha de audiencias:
Condición en la que participa
/
Apellido y Nombre
/ Firma
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RESULTADO
CASO MEDIADO:
con acuerdo total con acuerdo parcial sin acuerdo
CASO NO MEDIADO
por ausencia de las partes por decisión de las partes
CASO NO MEDIABLE
FORM. NRO. 5
FORM. NRO. 7
