Periódico Oficial de Michoacán del día 27/9/2021
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Source: Periódico Oficial de Michoacán
PERIÓDICO OFICIAL
Lunes 27 de Septiembre de 2021. 1a. Secc.
PÁGINA 7
ANEXO I ESTUDIO SOCIECONÓMICO
DATOS DEL ENTREVISTADO
Nombre: ________________________________
Edad: ___ Estado civil: _________________ Escolaridad: _____________
Ocupación: ________________
Domicilio particular: _________________________
Teléfono particular: __________________________
DATOS DE LOS BENEFICIARIOS:
Nombre: __________________________
Edad: ______________ Estado civil: __________ Escolaridad: ____________
Ocupación: ________________
Domicilio particular: __________________________
Entre las calles: _________________________
Tipo de apoyo que solicita: __________________
Organización familiar Personas que viven en el domicilio Nombre
Edad
Parentesco
Estado civil
Escolaridad
"Versión digital de consulta, carece de valor legal artículo 8 de la Ley del Periódico Oficial"
Ingresos por integrante de la familia:
Nombre
Edad
Antecedentes familiares:
Salud
Ingreso
R
O
L
A
V
Diabetes Mellitus ______ Personas con discapacidad mental ________
Cáncer _______
Personas con discapacidad distinta a la mental ______
Hipertensión arterial _____ Otra ______
Adicciones:
Tabaquismo ____ Miembros de la familia que lo padecen _______
Alcoholismo ____ Miembros de la familia que lo padecen ________
Drogadicción ____ Miembros de la familia que lo padecen _______
Otros trastornos y o adicciones ____ Miembros de la familia que lo padecen
N
I
S
Características de la vivienda Marque con una x
A
I
P
O
C
Tipo:
Propia ____ Rentada _____ Prestada ______
Condiciones:
Buena ____ Mala _______ Regular ________
L
A
G
E
L
Ocupación
